Algo por lo que SONRÍE. ¿Está lista la extracción de lentículos por pequeña incisión (SMILE) para convertirse en el estándar de oro en la cirugía refractiva con láser? No

Ojo (2023)Cita este artículo

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La extracción de lentículos por incisión manual pequeña (SMILE) es un procedimiento quirúrgico relativamente nuevo que se desarrolló tras la introducción del láser de femtosegundo VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) en 2008. Después de Sekundo et al. [1] realizó los primeros procedimientos SMILE, más de 3.500.000 pacientes han sido operados con SMILE. Actualmente SMILE está aprobado por la FDA para el tratamiento de la miopía menor o igual a –10,00 D con o sin astigmatismo de un máximo de –5,00 D [2]. SMILE ha creado un interés significativo debido a los beneficios potenciales y su perfil de seguridad anunciado [3]. Sin embargo, la mayoría de estas ventajas no se han demostrado con el tiempo.

En todos los modos de cirugía refractiva, la alta miopía es un factor de riesgo conocido de regresión posoperatoria [4]. De manera similar, SMILE no parece proporcionar resultados confiables para la corrección de correcciones miopes más altas. En estudios como Hjortdal et al. [5] la corrección insuficiente se correlacionó positivamente con curvaturas corneales más pronunciadas de más de 7,5 D. Inicialmente se pensó que la corrección insuficiente era el resultado de nomogramas no estandarizados que eran inapropiados para SMILE. Sin embargo, finalmente se introdujeron nomogramas ajustados sin eliminar los casos de corrección insuficiente.

Al igual que la corrección insuficiente, la regresión de la miopía después de la corrección refractiva también es un problema importante con SMILE. Varios estudios han demostrado que los ojos muy miopes experimentan una regresión significativa después de 1 año de la operación. Por ejemplo, Damgaard et al. y Wu et al. [6, 7] informaron una regresión significativa de la miopía en correcciones miopes más altas. Parece que aunque una corrección de hasta 10 dioptrías de equivalente esférico tiene un alto perfil de seguridad y eficacia; cierto grado de regresión es inevitable, especialmente con el tiempo.

Por el contrario, y a pesar de afrontar los mismos problemas que SMILE, LASIK parece ser potencialmente capaz de superar la barrera de la corrección de la miopía alta. En su estudio Wallerstein et al. [8] informaron buenos resultados visuales sin complicaciones, después de seleccionar y realizar adecuadamente LASIK miópico en pacientes con miopía muy alta (−10,00 a −13,50 D). Atribuyendo los resultados a los avances en la tecnología láser Reinstein et al. También informaron buenos resultados en pacientes con miopía de hasta −14,25 D [9].

Con respecto a la enfermedad del ojo seco después de una corrección miope alta, Wang et al. [10] demostraron que si bien SMILE funcionó mejor que LASIK en el período de seguimiento temprano, esta diferencia no persistió 12 meses después de la cirugía.

Las razones de la corrección insuficiente y la regresión incluyen la remodelación corneal compleja, la forma de la córnea, la PIO y, más recientemente, los cambios epiteliales posoperatorios [11]. El epitelio corneal después de SMILE muestra un adelgazamiento temporal inicial, que se cree que es el resultado de la curación y sequedad de las heridas corneales. Luego le sigue un efecto de engrosamiento epitelial corneal más duradero. Cualquier aumento del espesor epitelial >10 μm puede sugerir regresión. Esto probablemente sea un efecto compensatorio del cambio en la curvatura después de la sustracción de tejido y parece tener una correlación positiva con el grado de la corrección refractiva [6, 12].

Las plataformas SMILE no incorporan ajuste automático para ciclotorsión; por lo tanto, depender del centrado del tratamiento por parte del cirujano hace que la corrección de niveles moderados a altos de astigmatismo miope sea mucho menos estandarizada en comparación con LASIK y significativamente menos precisa. Algunos estudios han informado los resultados del tratamiento del astigmatismo miópico mediante análisis de vectores, lo que demuestra que SMILE presenta un resultado aceptable para la corrección del astigmatismo miópico de bajo a moderado. A pesar de eso, LASIK puede ser superior a SMILE para la corrección confiable del astigmatismo bajo a moderado [13, 14].

En astigmatismo elevado, la SONRISA tiene tendencia a una corrección insuficiente. Por ejemplo, Pederson et al. [15] informaron una subcorrección astigmática a un nivel del 11% por dioptría e Ivarsen et al. [16] informaron una subcorrección del 13% por dioptría en bajo estigmatismo y un 16% por dioptría en alto astigmatismo. Algunos investigadores como Pedersen et al. e Ivarsen et al. [15, 16] han propuesto modificar los nomogramas existentes en un 10% de la magnitud de la corrección del astigmatismo o compensar manualmente el error de torsión intraoperatorio guiado por la marca limbal preoperatoria [17]. Este enfoque tiene como objetivo corregir el astigmatismo con un mayor grado de previsibilidad y repetibilidad.

Por otra parte, SMILE parece proporcionar resultados aceptables aunque inferiores cuando se realiza en pacientes mayores. Primavera et al. [18] demostraron que cuando se realiza SMILE en pacientes mayores de 40 años, índices de eficacia y seguridad significativamente más bajos, peores resultados astigmáticos y una corrección insuficiente fueron problemas importantes en comparación con pacientes más jóvenes.

Dado que la corrección insuficiente y la regresión en las correcciones de miopes superiores y el astigmatismo son considerables en SMILE, a menudo es necesario un nuevo tratamiento. Mientras que los retratamientos en LASIK son más manejables con un simple levantamiento y ablación del colgajo, el retratamiento con SMILE es más complicado. Las opciones quirúrgicas más comunes incluyen la ablación de superficie, la conversión de capuchón a colgajo y LASIK con colgajo fino. Cada opción ofrece un perfil de seguridad similar a los retratamientos de LASIK, pero implica cambiar a una estrategia diferente y, en cierto modo, frustrar el propósito de realizar SMILE en primer lugar. Además, la conversión a un método diferente como LASIK conlleva su propio conjunto de problemas, ya que el LASIK miope después de la cirugía SMILE probablemente requiera la aplicación de un nomograma diferente al del retratamiento con LASIK después del LASIK miope [19].

Si bien la corrección de la esfera y el astigmatismo en la cirugía refractiva es la preocupación más importante para el médico tratante, no se debe olvidar el valor de las irregularidades corneales más sutiles conocidas como aberraciones de orden superior (HOA). HOA como coma, trébol y tetrafoil pueden causar una variedad de síntomas visuales, principalmente deslumbramiento y halos, incluso en un ojo emétrope. En los últimos años, los avances en la aberrometría de frente de onda han ofrecido a los oftalmólogos la opción de dos enfoques diferentes en cirugía refractiva con LASIK, es decir, ablación optimizada por frente de onda (WFOA) y ablación guiada por frente de onda (WFGA) [20]. El objetivo de WFOA es inducir menos HOA que cirugías refractivas convencionales, mientras que WFGA tiene como objetivo tratar o reducir estas HOA preoperatorias. Un estudio prospectivo y aleatorizado realizado por Chiang et al. [21] realizaron SMILE en un ojo y WFG-LASIK en el ojo contralateral. Un año después, descubrieron que una proporción mucho mayor de ojos WFG-LASIK tenían una agudeza visual lejana sin corregir ≥ 20/20 a los 12 meses después del procedimiento en comparación con los ojos del mismo paciente que fueron tratados con SMILE. Asimismo, Ye et al. mostró superioridad de WFG-LASIK vs SMILE en la inducción del coma, atribuyéndolo a un peor centrado en SMILE [22].

En lo que a recuperación visual se refiere, tanto LASIK como SMILE ofrecen resultados rápidos. Sin embargo, la recuperación visual en SMILE parece ser más lenta que en LASIK [23] al menos en los primeros días postoperatorios, posible debido a la formación de neblina en la interfaz (Tabla 1).

Si bien SMILE ha mostrado resultados prometedores a corto y mediano plazo para la corrección de la miopía y está aprobado por la FDA para la corrección de ≤–10,00 D de miopía con o sin astigmatismo ≤–5,00 D, actualmente no está aprobado para la corrección de hipermetropía o astigmatismo mixto, aunque pocos investigadores han mostrado resultados prometedores [24].

A pesar de que en los últimos 10 años SMILE ha dado algunos resultados positivos, LASIK sigue siendo la opción más confiable y predecible para la cirugía refractiva, demostrando excelentes resultados en los últimos 30 años. Especialmente en casos más complicados con grados más altos de miopía, astigmatismo y HOA, sigue siendo incomparable.

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2do Departamento de Oftalmología, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia

M. Tsatsos, E. Prousali y N. Ziakas

Hospital Dr. Agarwal, Departamento de Córnea, Chennai, India

I. Giachos y S. Jacob

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Correspondencia al señor Tsatsos.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Tsatsos, M., Giachos, I., Prousali, E. et al. Algo por lo que SONRÍE. ¿Está lista la extracción de lentículos por pequeña incisión (SMILE) para convertirse en el estándar de oro en la cirugía refractiva con láser? No. Ojo (2023). https://doi.org/10.1038/s41433-023-02746-y

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Recibido: 15 de diciembre de 2022

Revisado: 03 de septiembre de 2023

Aceptado: 11 de septiembre de 2023

Publicado: 20 de septiembre de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41433-023-02746-y

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